PROGRAMA NACIONAL DE FORMACIÓN
EN MEDICINA INTEGRAL COMUNITARIA
PLAN DE CLASE
ASIGNATURA: Morfofisiología Humana I
AÑO: Primero
FOE: Actividad Orientadora 12
MÉTODO: Expositivo Ilustrativo
MEDIOS: Pizarra, Videoclase.
TIEMPO: 100’
TEMA:
2. Desarrollo prenatal.
TÍTULO: Desarrollo
embriofetal normal y patológico, su evaluación.
SUMARIO:
1.-
Período
fetal. Principales características. Comparación entre los periodos embrionario
y fetal.
2.- Maduración fetal. Determinantes
fetales, maternos y placentarios. Recién nacidos pretérmino y con crecimiento
intrauterino retardado.
3.- Defectos congénitos. Etiologías.
Principios básicos en la acción de los teratógenos. Evaluación del desarrollo
fetal. Importancia de evaluar el crecimiento. Diagnóstico prenatal de los
defectos congénitos. Asesoramiento médico. Procederes médicos favorecedores del
buen desarrollo prenatal. Asesoramiento a la embarazada en la promoción de salud Materno
fetal.
OBJETIVOS:
(La
redacción de los mismos debe ser teniendo en cuenta todas sus partes;
habilidad, contenido, nivel de asimilación, nivel de profundidad y condiciones de
estudio).
Pretendemos que durante el transcurso de la clase y al
concluir la misma, los estudiantes sean capaces de:
1.-
Describir los cambios morfofuncionales durante el período fetal teniendo en
cuenta las repercusiones favorables o adversas de los determinantes fetales,
maternos y placentarios, los principios básicos de la acción de los teratógenos
y el uso de los medios de diagnóstico para la evaluación del crecimiento y
desarrollo del feto, auxiliándose de la bibliografía básica y complementaria,
en función de la formación del médico integral comunitario.
INTRODUCCIÓN
ü Pase de lista
ü Se hará
trabajo educativo hablando acerca de algún acontecimiento social, científico,
político, cultural de actualidad o de alguna de las nacionalidades.
ü
Rememoración de los
contenidos de la clase anterior que trató de Desarrollo
del embrión y su placenta. En la clase
anterior estudiamos el desarrollo del embrión entre la segunda y la
octava semana, donde los tejidos embrionarios y extraembrionarios experimentan
cambios acelerados que permiten la formación y desarrollo de los órganos y
sistemas y los anexos embrionarios. La
velocidad de los cambios y el pequeño tamaño del embrión lo hacen muy
vulnerable a la acción de agentes externos, por lo que la exposición durante esta
etapa a cualquiera de ellos, provoca la aparición de malformaciones congénitas
y muchas veces se interrumpe la gestación, por lo que hace que esta etapa de la
vida sea considerada como un “periodo crítico“.
Se hacen preguntas de control:
1) ¿Cuál es el proceso más característico de la tercera semana del
desarrollo y que origina?
2)
Mencione los derivados definitivos del ectodermo.
3) La placenta y las
membranas fetales se desarrollan a partir del cigoto, todas ellas en mayor o menor
cuantía son importantes para el buen desarrollo del feto. Mencione las
porciones de la placenta.
ü Motivación: Se motiva la clase con alguna interrogante, problema de
salud, destacando la importancia del
tema para la práctica médica futura, etc. La motivación en la clase debe ser
constante, de manera que se pueda lograr la atención, concentración y
aprovechamiento de los estudiantes.
En
la clase se abordarán los aspectos relacionados con el desarrollo fetal normal
y patológico, las malformaciones congénitas, así como la evaluación del
desarrollo prenatal. El desarrollo tecnológico actual y el papel importante de
los programas de salud, permiten no solo diagnosticar los defectos congénitos,
sino asumir acciones concretas para evitar la incidencia de los mismos, así
como brindar a la pareja asesoramiento médico para garantizar una buena salud
materno fetal. De ahí la importancia que tienen los contenidos que orientaremos
hoy, para su futuro desempeño profesional en la atención a la embarazada y la
contribución a mantener niveles de calidad de vida, en uno de los programas de
salud más importante en cualquier país del mundo “El Programa Materno Infantil”.
DESARROLLO
·
Se presenta el tema y contenidos de la clase
los cuales deben estar expuestos en la pizarra con letra clara y sin
abreviaturas.
·
Se enuncian los objetivos de la clase.
·
Se presenta la videorientadora teniendo en
cuenta su duración y los contenidos que abordará.
La
videorientadora que van a ver tiene 48 diapositivas y una duración de 23 ‘,
aborda los aspectos del desarrollo del feto y en particular las características
del Período Fetal, que se extiende entre el comienzo de la novena semana hasta
el final de la vida intrauterina y se caracteriza por la maduración de los
tejidos y órganos y el rápido crecimiento del cuerpo. En ella se destacan los
cambios más notables que ocurren según los meses durante la vida fetal.
Más
adelante se explican los contenidos relacionados con la maduración fetal
resaltando los determinantes reguladores del crecimiento
y desarrollo fetal, entre los que se encuentran factores maternos, fetales y
placentarios que influyen de manera favorable o adversa.
Por
último se exponen los aspectos relacionados con los defectos congénitos, si
bien en el período fetal se generan muy pocas malformaciones, aun cuando pueden
producirse algunas deformaciones y disrupciones, es el momento en el que las
técnicas de estudio prenatal se indican para detectar los defectos congénitos y
evaluar el crecimiento y desarrollo fetal.
·
Se inicia la proyección de la video hasta la
diapositiva 23, al minuto 8 se realiza la primera parada.
PERÍODO FETAL
El período fetal, se extiende desde el comienzo de
la novena semana hasta el nacimiento. Se caracteriza por la maduración de los
tejidos y órganos y el rápido crecimiento del cuerpo.
La longitud fetal suele expresarse como longitud
vértice-nalga, o por la longitud vértice-talón; ésta medida
es menos útil por la dificultad de enderezar al feto; las mismas se expresan en centímetros y se relacionan
con la edad fetal, expresada en semanas o meses lunares.
El período fetal se divide en: precoz, intermedio y
tardío. El período fetal precoz comprende entre la novena y 21 semanas; el
período fetal intermedio, de la 21
a la 28 semanas, y el período fetal tardío, de la 28 a la 37 semanas.
§
Cambios
morfofuncionales según la edad gestacional
Una de las modificaciones más notables que tiene lugar
durante la vida fetal es el crecimiento relativamente más lento de la cabeza en
comparación con el resto del cuerpo.
Al inicio del tercer mes la cabeza constituye
aproximadamente la mitad de la longitud vértice nalga; al comienzo del 5to
mes un tercio, y en el momento del nacimiento aproximadamente un cuarto de la
longitud vértice talón.
Por lo que con el tiempo, el crecimiento del
cuerpo se acelera mientras que el de la cabeza se torna más lento.
§
2° mes:
Al inicio de la novena semana la cara del feto es
ancha, los ojos están muy separados y la implantación de las orejas es
baja.
Es notorio el gran volumen del hígado en esta etapa y
cómo hacia la semana 11, no se observa la hernia del intestino medio en el
extremo proximal del cordón umbilical.
§ 3er mes:
Durante el 3er mes el feto crece rápidamente llegando
casi a duplicar su talla y la mayor parte de los segmentos del cuerpo alcanzan
las posiciones fetales definitivas. Sin embargo, la cabeza es aún relativamente
grande y redonda.
Al final de la semana 12 la cara adquiere aspecto más humano. La frente es alta y prominente por
el ensanchamiento de toda la región facial. Los ojos, antes orientados
lateralmente, se localizan en la superficie ventral de la cara, los
párpados se han fusionado, cerrándose
los sacos conjuntivales; las orejas se sitúan cerca de su posición definitiva
a los lados de la cabeza.
Las extremidades van alcanzando dimensiones
proporcionales con el resto del cuerpo, aunque las inferiores se desarrollan
más lentamente que las superiores; en esta semana se encuentran centros de
osificación primarios en los huesos largos y el cráneo.
Al final del tercer mes, los genitales externos se
desarrollan lo suficiente como para permitir la identificación del sexo por
ecografía entre la 14 y 16 semanas.
Además el feto se mueve espontáneamente por primera
vez, pero la madre generalmente no puede percibirlo.
Durante los meses 3ero, 4to y 5to, el
crecimiento en longitud del feto es acelerado, pero es poco el aumento de peso.
§
5° mes:
Hacia final del quinto mes éste todavía no ha
alcanzado los 500 gramos
y su longitud vértice nalga es de 15
cm ; aproximadamente la mitad de la longitud del
neonato.
La piel del feto es rojiza porque se ha tornado
visible la sangre de los capilares y tiene aspecto arrugado por falta del
tejido conectivo subyacente, está cubierta de un
vello delicado, llamado lanugo y también son visibles las cejas y el cabello. Aparece el unto sebáceo o vérmix caseosa sobre la superficie cutánea,
protegiendo la delicada piel del feto de maceración y endurecimiento que puede
provocar el contacto con el líquido amniótico.
Los movimientos fetales suelen ser percibidos claramente
por la madre durante esta etapa, además, al examen físico de la gestante se
detectan los latidos cardíacos fetales.
§ 6° mes:
Al final del segundo trimestre el feto es aún
demasiado inmaduro para sobrevivir.
Durante el sexto mes, entre las 21 y 24 semanas, el feto está mejor proporcionado y experimenta un aumento importante del peso.
Es difícil la supervivencia, aún con cuidados intensivos
debido a la inmadurez del aparato respiratorio, ya que la producción de
surfactante pulmonar por los neumocitos II comienza a las 24 semanas.
Un feto nacido durante el 6to mes o en la primera
mitad del 7mo tendrá gran dificultad para sobrevivir ya que, aunque puedan
funcionar varios sistemas orgánicos, el aparato respiratorio y el SNC no han
madurado lo suficiente y aún no se ha establecido la coordinación entre ambos.
§
7° mes:
A partir
de las 26 semanas sobrevive con cuidados intensivos, porque el grado de madurez
pulmonar posibilita el intercambio de gases.
Además, el sistema nervioso central maduró hasta la etapa
en que puede coordinar los movimientos respiratorios rítmicos y controlar la
temperatura corporal.
La mortalidad generalmente se relaciona con peso fetal
inferior a 2500 gramos .
§ 8° mes:
El período fetal tardío se extiende entre las 28 y las
37 semanas.
Entre las semanas 28 y 29 el feto puede efectuar
movimientos activos de succión en un intento de alimentarse.
Un niño nacido en esta etapa es viable porque los
pulmones y los vasos pulmonares se han desarrollado lo suficiente para permitir
el recambio de gases, además el sistema nervioso ha madurado hasta la etapa en
la cual puede controlar la función respiratoria y, al término
de la gestación, llevar a cabo otras funciones integradoras.
Generalmente los fetos masculinos tienen mayor peso y
longitud que los femeninos.
Durante el tercer trimestre y especialmente los dos
últimos meses de la gestación, el crecimiento interesa fundamentalmente a los
tejidos subcutáneo y muscular.
§ 9° mes:
Al final de este período la piel es rosada y lisa y
los brazos y piernas tienen aspecto regordete.
Los caracteres sexuales son notables y los testículos
deben estar en el escroto, ya que el descenso comienza entre las 28 y las 32
semanas. Por ello es normal que los varones nacidos prematuramente no presenten
testículos en las bolsas escrotales.
Hacia el final
de esta etapa el feto es rollizo, desaparece el lanugo, excepto en la región
escapular. El tórax se ensancha y crece la región infraumbilical.
Hacia el final de la vida intrauterina la piel está
cubierta uniformemente por el unto sebáceo, sustancia grasosa blanquecina,
constituida por una mezcla de
productos de secreción de las glándulas sebáceas con células epiteliales
descamadas.
Observen en este recién nacido el unto sebáceo que recubre su piel
y el pelo de la cabeza
más grueso y largo que el lanugo, el cual comienza a desaparecer.
El cráneo tiene mayor circunferencia que cualquier
otra parte del cuerpo, lo que es importante para su paso por el canal del
parto.
El momento apropiado para que ocurra el nacimiento es
entre las 37 y 42 semanas, considerando
que el feto está a término. En ocasiones el nacimiento ocurre antes de las
37 semanas, se dice entonces que es un nacimiento pretérmino.
Cuando se produce después de las 42 semanas, se considera postérmino.
MADURACIÓN FETAL
La madurez orgánica y tisular, se evidencia en la
capacidad funcional progresiva del feto
para su adaptación a la vida extrauterina.
§ Maduración
Respiratoria
La maduración se produce en todos los sistemas, pero la
del sistema respiratorio es vital, por ser el pulmón un órgano crítico en la
adaptación del feto a la vida postnatal.
§ Maduración Renal
La semana 34 representa el momento a partir del cual se
considera la función renal, con una
madurez suficiente para adaptarse a las condiciones de vida fuera del claustro
materno.
§ Maduración
Digestiva
La maduración digestiva, comienza desde la semana 14 con los movimientos de deglución que efectúa el feto y al
nacimiento se ha alcanzado un nivel de madurez de los sistemas enzimáticos
necesarios para la digestión de la leche.
§
Maduración Nerviosa
La maduración del sistema nervioso es progresiva; desde
los meses 3ero y 4to se establecen la mayor parte de los
reflejos periféricos del feto, iniciándose las coordinaciones con los sistemas
respiratorio y endocrino, necesarias para la supervivencia.
Sin embargo, algunas de las características
morfofuncionales más importantes del SNC
no han culminado al momento del nacimiento, por ejemplo la mielinización
de algunas vías principales no completan su formación hasta el año de vida.
Determinantes reguladores del crecimiento y desarrollo
fetal
El desarrollo fetal se caracteriza por patrones
secuenciales de crecimiento y maduración
orgánica; el mismo está influenciado por factores maternos, placentarios y fetales.
Cuando las condiciones son óptimas, estos factores
regulan la capacidad potencial de crecimiento y maduración fetal y el resultado
final, es un niño que nace a término en un parto fisiológico y con capacidad
adecuada para adaptarse desde el punto de vista cardiopulmonar y metabólico a
las condiciones que impone la vida extrauterina.
En otras ocasiones, cuando se afectan los determinantes
del crecimiento, sean fetales, maternos o placentarios, el desarrollo del feto
es inadecuado y al momento del nacimiento, sus posibilidades de adaptarse a la
vida extrauterina están disminuidas; requiriendo en muchas ocasiones de apoyo
médico para sobrevivir.
§ Factores maternos
La edad, siendo las edades extremas desfavorables
al desarrollo fetal.
El estado nutricional materno, que se evalúa
atendiendo al peso y a la
talla. Es importante el seguimiento de la ganancia de peso en
el curso del embarazo prestando especial atención a las gestantes bajo peso y a
las obesas.
El estado de salud de la madre es un factor
importante. La presencia tanto de
enfermedades crónicas como agudas afectan de una u otra forma el desarrollo del
feto. Entre las crónicas se destacan la hipertensión, las cardiopatías, la
epilepsia, la diabetes y otros trastornos endocrinos; entre las agudas tienen
mayor incidencia las de causa infecciosa.
Los hábitos tóxicos como el tabaquismo, el consumo
de alcohol, u otras drogas dejan su huella negativa en el feto, unos como el
cigarro afectan el peso, otros producen malformaciones, como en el síndrome de
alcohol fetal, que están observando en la imagen.
Los factores socioeconómicos deben ser valorados,
teniendo en cuenta que el hombre es un ser biopsicosocial, si los mismos son
adversos, propician en la madre la desnutrición, la promiscuidad y la adicción
a drogas entre otros.
El embarazo precoz, la paridad y los períodos
intergenésicos cortos también constituyen factores adversos a considerar.
§ Factores fetales
Los factores genéticos del feto determinan su
desarrollo a favor de un producto sano con buena vitalidad o a la presencia de
alteraciones específicas como es el caso de la trisomía 13 que están
observando.
El sexo masculino por lo general presenta valores
de peso y talla superiores al sexo femenino en los diferentes períodos del
desarrollo.
Los embarazos gemelares tienen una tasa de
mortalidad perinatal elevada, una tendencia al parto prematuro y generalmente
los recién nacidos presentan talla y peso inferior a los nacidos de partos
únicos, en muchos casos un gemelo tiene mayor tamaño que el otro.
El sistema endocrino fetal juega un importante
papel en su diferenciación y crecimiento, por lo tanto alteraciones en este
sistema, interfieren su desarrollo.
Las infecciones que adquiera el feto pueden
provocar retardo en el crecimiento, malformaciones congénitas y hasta la
muerte.
§ Factores
placentarios
El deterioro de la circulación placentaria reduce
la capacidad de intercambio de nutrientes y gases y consecuentemente afecta el
desarrollo del feto.
Alteraciones de la madre que modifican el flujo sanguíneo, como la hipotensión grave, la
hipertensión, la diabetes y las nefropatías, interfieren en el intercambio
placentario y en el normal crecimiento del feto.
Las lesiones placentarias como infartos, hematomas
retroplacentarios reducen el área total de intercambio de nutrientes.
En ocasiones la placenta se hace insuficiente para
desempeñar todas sus funciones, si esta privación es prolongada y poco
intensa el resultado es un retardo del crecimiento, pero si es de forma aguda e
intensa, puede ocasionar la muerte del feto.
El seguimiento del grado de madurez placentaria en
cada etapa es otro factor a considerar, pues su envejecimiento prematuro afecta
su funcionamiento.
La presencia de determinantes adversos produce
variaciones importantes en la longitud y el peso fetal que en ocasiones no se
corresponden con la edad fetal calculada en semanas o meses.
Se considera que han sufrido retardo del crecimiento
intrauterino los recién nacidos que se encuentren por debajo del peso esperado
para su edad gestacional.
El crecimiento intrauterino retardado es un
problema que se presenta con elevada frecuencia y provoca afectaciones que
pueden restringir las capacidades funcionales del niño de manera severa y
permanente.
Resulta importante tener en cuenta que las causas que
provocan esta entidad, son disímiles y en su mayoría prevenibles. Puede
diagnosticarse prenatalmente y la labor del médico comunitario tiene una
importancia vital en el seguimiento de la embarazada con el objetivo de
disminuir la incidencia de nacimiento de niños con un crecimiento intrauterino
retardado.
Muchos de estos factores no solo afectan el crecimiento,
sino que causan defectos congénitos, aspecto que estudiaremos a continuación.
·
Se hace resumen parcial: Se
enfatizará en las características del período fetal y las diferencias entre el
período embrionario y fetal, así como en los aspectos determinantes de la maduración fetal.
Período fetal: Se extiende desde el
inicio de la novena semana hasta el nacimiento.
Características generales:
o
Maduración de tejidos y órganos.
o
Rápido crecimiento del cuerpo.
o
Importante para la detección de los defectos
congénitos.
o
Durante el tercero, cuarto y quinto mes el
crecimiento en longitud es extraordinario.
o
En los 2 últimos meses de gestación es
llamativo el incremento de peso del feto.
Es
muy importante que en el estudio independiente uds profundicen en los cambios del feto según los meses, teniendo
en cuenta las características del crecimiento y los acontecimientos más
significativos.
Enfatizar
en la importancia de los determinantes reguladores del crecimiento y desarrollo
fetal: maternos, fetales y placentarios y su influencia favorable o adversa.
Destacando profundizar en estudio independiente las repercusiones adversas en
el caso de recién nacidos pretérmino y con crecimiento intrauterino retardado.
·
Se harán preguntas de comprobación:
1.- ¿Qué caracteriza al período fetal que lo diferencia
del período embrionario?
2.- Cite algunos
de los factores maternos determinantes para el crecimiento y desarrollo del
feto.
·
Continúa la proyección de la videorientadora desde
la Diapo 24 hasta la 43, en el minuto 17.
DEFECTOS CONGÉNITOS
Aunque los términos de defectos,
malformaciones y anomalías congénitas, se han utilizado indistintamente,
actualmente se ha definido como defecto congénito los trastornos estructurales, de la conducta, funcionales y metabólicos que se encuentran presentes en el momento del nacimiento.
La teratología es la ciencia que
estudia estos trastornos y los teratógenos
son los agentes que ocasionan los mismos.
- Etiología de
los defectos congénitos
Los defectos congénitos son de causa
desconocida entre un 40 y un 60 % de los casos. Los factores genéticos, como
las alteraciones cromosómicas y las mutaciones de genes representan alrededor
del 15%; los factores ambientales
ocasionan el 10% y una
combinación de influencias genéticas y ambientales conocida como herencia
multifactorial es la causa de un 20
a 25% de éstos.
Los factores genéticos
causantes de defectos congénitos se relacionan con aberraciones cromosómicas en
las que pueden afectarse el número de cromosomas o la estructura de los mismos;
también pueden deberse a mutaciones genéticas.
Los factores ambientales,
intrauterinos y extrauterinos, son causantes de defectos congénitos y entre
ellos se destacan los agentes mecánicos, como malformaciones y tumores del
útero grávido, oligoamnios y bridas amnióticas.
Los agentes físicos como las
radiaciones o la hipertermia.
Entre los factores biológicos
encontramos determinados agentes infecciosos como Citomegalovirus, Toxoplasma,
Treponema y el virus de la Rubéola, que
afectan a la madre y secundariamente al feto. En las imágenes se muestran
malformaciones causadas por el virus de la Rubéola.
Entre los factores biológicos se
encuentran también enfermedades maternas no infecciosas, como la diabetes
mellitus, que pueden provocar malformaciones como la Sirenomelia que se muestra
en la imagen.
Los agentes químicos son muy
variados, los más frecuentes son: medicamentos como los anticonvulsivantes,
antipsicóticos, ansiolíticos y drogas como el alcohol y la cocaína. Observen
en la imagen la amelia unilateral de esta paciente expuesta prenatalmente a la
talidomida.
Las hormonas como los
progestágenos sintéticos con actividad androgénica pueden masculinizar los
genitales femeninos.
Las carencias nutricionales y la hipoxia también se consideran relacionadas con el bajo peso.
- Clasificación
Los defectos congénitos pueden ser
clasificados de diversas formas:
Malformaciones
congénitas,
son defectos que se producen durante la
organogénesis y su resultado puede ser la falta total o parcial de un órgano o
de una región de mayor tamaño del cuerpo, o alteraciones en su morfología
normal, que resulta de un proceso de desarrollo intrínsecamente anómalo.
Las disrupciones son alteraciones morfológicas en un órgano, parte de un
órgano o región de mayor tamaño del cuerpo que son consecuencia de una
interrupción o interferencia extrínseca en un proceso de desarrollo
inicialmente normal.
Los
accidentes vasculares, que conducen a atresias intestinales y los defectos
producidos por las bandas amnióticas son ejemplos de factores destructivos que
producen disrupciones.
Las deformaciones se producen cuando una estructura ya formada recibe
el efecto de una fuerza mecánica por un período de tiempo largo, lo cual
produce cambios en su forma o posición.
Estas alteraciones con frecuencia
afectan al sistema músculo esquelético y pueden ser reversibles en el período
posnatal.
Un ejemplo de deformación es el pie varoequino, que puede producirse
entre otras causas por compresión uterina asociada al oligohidramnios.
El riesgo de recurrencia para deformaciones es bajo, a menos que la
causa persista como es el caso del útero bicorne.
Se considera síndrome malformativo
a un grupo de anomalías que se presentan al mismo tiempo y tienen una causa
específica en común.
Los pacientes que presentan estos
síndromes tienen un gran parecido entre sí, ejemplo de ello son el síndrome
de Turner y el de Down.
- Principios básicos en la acción de los teratógenos
Los factores que determinan la
capacidad de un agente para provocar defectos congénitos fueron definidos como
los principios de la
teratología. Estos principios básicos deben tenerse en cuenta al estimar la probabilidad
de afectación en un embarazo y plantean que:
•
La susceptibilidad a un agente teratógeno
depende del genotipo del producto de la concepción y su interacción con el
ambiente, así como del genotipo materno y su relación con el metabolismo de los
fármacos y la resistencia a las infecciones.
•
La susceptibilidad varía según la etapa en
que se encuentre el desarrollo prenatal en el momento de la exposición.
•
El período más sensible para que se produzcan
malformaciones es de la tercera a la octava semana.
•
Las manifestaciones de desarrollo anormal
dependen de la dosis y el tiempo de exposición a un teratógeno.
•
Los teratógenos actúan de manera específica en un aspecto del metabolismo
celular y los tejidos en desarrollo para
dar lugar a una embriogénesis anormal.
•
Las manifestaciones de desarrollo anormal
producto de la acción de los teratógenos son: retardo del crecimiento,
malformaciones, trastornos funcionales o
la muerte.
§
Diagnóstico prenatal de los defectos
congénitos
Existen diferentes procederes médicos para lograr una evaluación del
crecimiento y desarrollo fetal que se sustentan en estimaciones clínicas y en
diferentes exámenes que permiten el diagnóstico prenatal.
Las estimaciones clínicas se realizan
en el curso de la consulta obstétrica y fueron los primeros utilizados en este campo.
El cálculo de edad gestacional
a partir de la fecha de la última menstruación, la actividad fetal percibida
por la madre o la palpación del médico fueron los primeros indicios para
valorar el bienestar fetal.
Otros procederes empleados son la detección
de los latidos cardíacos fetales primero por auscultación y después mediante
monitores electrónicos y las mediciones obstétricas para evaluar el desarrollo
fetal.
Entre los exámenes de diagnóstico
prenatal se encuentran los que emplean técnicas invasivas y no invasivas. Sus
indicaciones son muy variadas según el caso.
TECNOLOGÍA INVASIVA
•
Amniocentesis.
•
Embriofetoscopia.
•
Amniografía y Fetografía.
•
Biopsia de vellosidades coriónicas.
•
Cordocentesis.
TECNOLOGÍA NO
INVASIVA
•
Ultrasonografía.
•
Alfafetoproteína.
•
Resonancia Magnética Nuclear.
•
Análisis de sangre materna y paterna.
•
Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal.
Con la ultrasonografía o ecografía,
además de diagnosticarse el embarazo, es posible realizar mediciones como el diámetro
biparietal, las circunferencias cefálica y abdominal y la longitud del fémur;
información de gran utilidad para determinar la edad gestacional y evaluar el
crecimiento del feto.
Es también posible la identificación del sexo y la visualización del latido
cardiaco, así como la estimación del volumen de líquido amniótico.
Permite además visualizar la posición de la placenta, valorar su
maduración, así como precisar las características del cordón umbilical.
Otra utilidad importante de esta técnica es el diagnóstico de
malformaciones congénitas, observen en las imágenes ejemplos de malformaciones
obtenidas por esta técnica y sus fotografías posteriores al nacimiento.
La alfafetoproteína es una
glicoproteína producida por el hígado
fetal, llega a su pico más alto a las 14 semanas y pasa a la circulación
materna a través de la placenta.
Cifras aumentadas de su concentración
en el líquido amniótico o en el suero materno pueden estar relacionadas con un embarazo gemelar, con malformaciones congénitas como,
los defectos del tubo neural, el onfalocele, la gastrosquisis, el teratoma
sacrococcígeo y las atresias intestinales entre otras. En casos de
insuficiencia placentaria también puede elevarse la alfafetoproteína.
En otras alteraciones sus concentraciones disminuyen, como en el
síndrome de Down, en la trisomía 18, en las anomalías de los cromosomas
sexuales y en las triploidías.
La amniocentesis, se realiza
entre las 14 y 20 semanas de embarazo,
donde se extrae una muestra de líquido amniótico, a través de una aguja
introducida por vía transabdominal dentro de la cavidad amniótica con
seguimiento ultrasonográfico.
Esta técnica es importante porque
permite:
El cultivo de células fetales para el análisis del cariotipo y
diagnosticar cromosomopatías.
El diagnóstico del sexo fetal, en
aquellas enfermedades ligadas al cromosoma X.
El estudios metabólicos o enzimáticos
para el diagnóstico de errores congénitos del metabolismo y
La determinación de alfafetoproteína
para el diagnóstico de algunas malformaciones congénitas.
La biopsia de
vellosidades coriónicas consiste en extraer una pequeña muestra de
tejido de las vellosidades del corion frondoso por vía transabdominal o
transvaginal. Se realiza generalmente
entre las semanas 8 y 12 de embarazo.
Su importancia para el diagnóstico
prenatal consiste en que permite determinar el cariotipo de las células
coriónicas, que tienen la misma composición genética que el feto, por lo que
con ellas se puede realizar el diagnóstico temprano de: Alteraciones
cromosómicas numéricas y estructurales, y defectos genéticos ligados al
cromosoma X, así como los errores congénitos del metabolismo.
Durante las últimas décadas se han
puesto en marcha numerosas técnicas de terapia fetal, como:
o
El tratamiento médico de arritmias cardíacas,
infecciones o función tiroidea comprometida por vía materna o directamente al
feto.
o
Las transfunciones en caso de anemia fetal
producida por anticuerpos maternos.
o
La cirugía que permite el acceso directo a
órganos y cavidades del feto. Por ejemplo en las hidrocefalias o en enfermedad
urinaria obstructiva como se muestra en la imagen, donde se están estableciendo
aberturas externas de los uréteres hacia la vejiga fetal para evitar el daño
renal.
o
La cirugía fetal también se ha usado en la
reparación de hernias diafragmáticas congénitas, defectos del tubo neural,
extracción de lesiones quísticas y adenomatosas del pulmón entre otras.
·
Se hace resumen parcial:
Se hará un breve resumen de los aspectos fundamentales
tratados relacionados con los defectos congénitos.
Defectos congénitos, malformaciones congénitas y
anomalías congénitas son términos que se utilizan indistintamente
para describir los trastornos
estructurales, de la conducta, funcionales y metabólicos que ya se encuentran
en el momento del nacimiento.
Teratología: Ciencia que estudia
estos trastornos, por eso a los agentes causantes de defectos congénitos se les
denomina teratógenos.
Resaltar que aproximadamente
entre un 40 a
60 % de las malformaciones congénitas son de etiología (causa) desconocidas. Entre otras posibles causas
están: genéticas, ambientales y multifactoriales.
Destacar
la acción de los agentes teratógenos y su relación con la aparición de malformaciones
congénitas, teniendo en cuenta que pueden ser de naturaleza infecciosa,
química, física, por enfermedades maternas, u otra situación, lo cual
profundizarán en estudio independiente, auxiliándose en el cuadro 7-1 del Langman
9na edición, donde se resumen algunos teratógenos asociados a malformaciones
humanas.
La interrelación entre el crecimiento embriofetal y
placentario puede ser evaluado a través de diferentes procederes y medios
diagnósticos, entre los más utilizados tenemos la ecografía o ecosonograma, la amniocentesis,
la biopsia coriónica y la determinación de alfafetoproteína en el suero
materno, que pueden llevar al diagnóstico de malformaciones, al asesoramiento
genético de la pareja, a prevenir algunos trastornos neonatales y a acciones de
terapia fetal.
Preguntas de
comprobación:
1.-
Mencione algunos de los agentes teratógenos causantes de defectos congénitos.
2.- Cite alguno
de los procederes médicos que favorecen el diagnóstico prenatal.
·
Se orienta el estudio independiente y las
tareas docentes para el logro de los objetivos
propuestos, estimular el aprendizaje y ofrecer potencialidades educativas para
la búsqueda y adquisición de conocimientos y el desarrollo de habilidades de
los estudiantes durante la consolidación,
práctica docente y la evaluación, para
lo cual deberán ante todo revisar el CD y la guía didáctica con las
orientaciones del tema para cada una de las actividades que tendrán en la
semana.
TAREAS
DOCENTES:
I.- El período que se extiende desde el comienzo
de la novena semana hasta el nacimiento se llama período fetal. Se caracteriza
por la maduración de los tejidos y órganos y el rápido crecimiento del cuerpo.
Para estudiar este tema te recomendamos:
A- Realizar un resumen precisando los cambios más relevantes del
desarrollo fetal según los meses, teniendo en cuenta las características del
crecimiento, la ganancia de peso y la maduración de los órganos. Para esto
puedes auxiliarte del libro de texto Embriología Médica de Langman 9na edición,
capítulo 6, páginas de la 123
a la131 y del material Desarrollo fetal que se encuentra en el
sitio Web de Embriología en tu CD. Consultar el material
complementario el Desarrollo
Fetal Humano que aparece en tu CD.
B- Establezca
una comparación entre los períodos embrionario y fetal, destacando que en el
primero predomina la diferenciación sobre el crecimiento, mientras que en el
segundo predominan el crecimiento y maduración de las estructuras previamente
formadas.
C-
Precisar los conceptos de recién nacido pretérmino (prematuro) y postérmino (posmaduro)
y la importancia de la ecografía para determinar la edad del embrión y evaluar
el crecimiento fetal.
D- Definir
cuándo se considera que existe crecimiento intrauterino retardado y enumere los
riesgos que pueden presentar los fetos con crecimiento intrauterino retardado.
§
Puedes consultar el libro de Embriología
clínica 7ma edición de Moore Persaud capítulo 6, páginas de la 102 a la 113 y analizar la
tabla 6-1 donde se resumen algunas características morfológicas en diferentes
momento de la vida fetal.
II.- Entre
los determinantes reguladores del crecimiento y desarrollo fetal, se encuentran
factores maternos, fetales y placentarios que influyen de manera favorable o
adversa. Para estudiar este contenido te
recomendamos:
1.- Revisar el material complementario el Diagnóstico Prenatal que
aparece en tu CD y el texto Embriología Médica de Langman 9na edición, capítulo
7, páginas de la 169 a
la175, además del libro de Embriología Clínica 7ma edición de Moore Persaud,
capítulo 6, páginas de la 113
a la 116.
2.- Realizar un resumen donde se listen los factores maternos,
fetales y placentarios reguladores del crecimiento y desarrollo fetal.
III.- Los defectos,
malformaciones y anomalías congénitas son términos que se utilizan indistintamente
para describir los trastornos estructurales, de la conducta, funcionales y
metabólicos que se encuentran presentes en el momento del nacimiento.
Para estudiar este tema te recomendamos:
1.- Revisar
el tema Malformaciones congénitas que aparece en el libro de texto Embriología
Médica de Langman 9na edición, capítulo 7, páginas de la 157 a la169, así como el
material Malformaciones congénitas que se encuentra en el
sitio Web de Embriología en tu CD.
2.-
Definir los conceptos de malformaciones, disrupciones,
deformaciones, síndrome y agente teratógeno.
3.- Enumerar las posibles causas de los defectos
congénitos.
4.- Resumir los principios básicos de la acción de los
agentes teratógenos (principios de teratología).
5.-
Realizar un cuadro resumen sobre los agentes teratógenos y su relación con la
aparición de malformaciones congénitas, teniendo en cuenta que pueden ser de
naturaleza infecciosa, química, física, por enfermedades maternas, u otra
situación. Te sugerimos el siguiente formato con un ejemplo:
|
Clasificación.
|
Agentes
teratógenos.
|
Defectos congénitos
|
|
Agentes infecciosos.
|
Rubéola
|
Cataratas,
glaucoma, defectos cardiacos, sordera
|
|
|
|
|
6.-
Enumerar los procederes médicos que favorecen el diagnóstico prenatal,
precisando la utilidad que los mismos ofrecen con este fin.
7.- Realizar un resumen
sobre los medios de diagnóstico prenatal teniendo en cuenta:
o Características generales de estos medios
diagnósticos.
o Posibilidades diagnósticas de cada uno de
ellos.
CONCLUSIONES
·
Se hace un resumen
generalizador de los principales aspectos tratados en la conferencia: (Se
proyectan las Diapositivas de la 44
a la 48)
En
la actividad de hoy abordamos el desarrollo y crecimiento fetal, así como las
malformaciones congénitas y los medios del diagnóstico prenatal para favorecer
el diagnóstico precoz de los defectos congénitos.
•
El período fetal se extiende desde la novena
semana de gestación hasta el nacimiento y se caracteriza por el rápido
crecimiento del cuerpo y la maduración de los sistemas orgánicos; el
crecimiento en longitud es notable del tercer al quinto mes, mientras que el
aumento de peso es mayor en los dos últimos meses.
•
El crecimiento
y desarrollo fetal están determinados
por factores maternos, fetales y placentarios.
•
El feto es más
viable mientras más cercano al término de la gestación se produzca el
nacimiento.
•
El período más susceptible a la acción de los
diversos agentes teratógenos es el de organogénesis, aunque ningún período de
la gestación está exento de riesgo.
•
La utilización de
procederes médicos favorece el seguimiento y evaluación del desarrollo prenatal
y el diagnóstico y tratamiento de algunas alteraciones fetales.
•
Preguntas de
comprobación:
1.- ¿En qué semana de la edad
gestacional se puede saber la edad y por qué?
2.- ¿Cuál es uno de los medios
diagnósticos que adquiere mayor importancia para determinar
la
edad del embrión y evaluar el crecimiento fetal? Resaltar que este medio
diagnóstico lo
podrán ver en su práctica
docente en el CMDI.
- Se orienta algún otro aspecto para el estudio
independiente, recordar que en este tipo de clase (actividad orientadora)
es muy importante orientar bien al estudiante para que estudie de forma
independiente, pues este es fundamental para el logro de los objetivos del
tema, en cada una de las formas organizativas docentes: consolidación,
práctica docente, consulta y evaluación.
- Se orientará la bibliografía del tema: la cual debe
ser lo más precisa posible, dado que son estudiantes de primer año de la
carrera y hay que enseñarles también a estudiar y a buscar la información
que necesitan.
BIBLIOGRAFÍA
§ Libro
de texto Embriología Médica de Langman 9na edición, Cáp 6 y 7.
§ Libro
de Embriología Clínica 7ma edición de Moore Persaud. Cáp 6.
§ CD
estudiantes:
§ Embriología
Médica de Langman 8va edición, Cáp 6 y 7.
§ Material
Malformaciones congénitas que se encuentra en el
sitio Web de Embriología.
§ Material
complementario el Desarrollo
Fetal Humano
§ Material
complementario el Diagnóstico
Prenatal
§ Guía con las
orientaciones del tema para la consolidación, práctica docente y la evaluación.
- Se motiva la próxima actividad tratando de buscarle
el vínculo con la que se dio, pues es una sola asignatura, aunque los
temas puedan ser diferentes. La próxima actividad orientadora se
corresponde con el Tema 3 de la asignatura, Tejidos Básicos. Ya hemos
estudiado la célula y los niveles de organización de la materia viva,
donde la agrupación y especialización funcional de las células da lugar a
los tejidos y órganos. A pesar de la complejidad del organismo, hay tan
sólo 4 tipos de tejidos básicos: epitelial, conectivo o conjuntivo,
muscular y nervioso, que no existen aisladamente sino que se unen unos a
otros en proporciones variables para formar los distintos órganos y
sistemas. En la próxima clase estudiaremos las características
morfofuncionales del tejido epitelial y conectivo.
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